Оптимизация оперативного лечения при доброкачественных заболеваниях матки у женщин в возрасте 40-65 лет

А. В. Хардиков1, И. С. Лунёва1, С. В. Петров2, А. И. Охотников2, В. А. Щекин2,
А. А. Долженкова
1

1 Курский государственный медицинский университет
Курская городская больница № 6

 

Основным методом лечения доброкачественных заболеваний матки остаются радикальные операции, но возможны более щадящие — органосохраняющие, о которых пациентки должны быть информированы на ранних стадиях заболевания. Одним из оптимальных методов оперативного лечения является классическая интрафасциальная надвлагалищная экстирпация матки. 

В настоящее время частота доброкачественных заболеваний матки значительно возросла, и наиболее распространенным методом лечения больных с данной патологией остаются, к сожалению, радикальные операции. Ежегодно в мире выполняются более 600 000 гистерэктомий. Объем операции и хирургический доступ при доброкачественных заболеваниях эндометрия и миометрия являются дискутабельными: с одной стороны, профилактика злокачественных трансформаций в цервикальном канале диктует выполнение гистерэктомии, с другой — проведение органосохраняющих операций становится важной современной тенденцией.

Цель исследования: изучение отношения пациенток к различным методам оперативного лечения доброкачественных заболеваний матки и его оптимизация.

Материалы и методы

Работа выполнена в гинекологическом отделении Курской городской клинической больницы № 6. Проведено анкетирование 250 пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, поступивших для обследования или планового оперативного лечения. Проанализированы 138 медицинских карт (форма № 603-У) за 2014-2017 гг. пациенток, которым была произведена классическая интрафасциальная надвлагалищная экстирпация матки (КИНЭ).

Результаты

При анкетировании установлено, что 90,4% пациенток с миомой матки относятся отрицательно к радикальным методам оперативного лечения. По этой причине 35,2% женщин длительно отказываются от оперативного вмешательства при наличии показаний, считая, что единственной операцией при миоме является удаление матки, а другие варианты либо неэффективны, либо невозможны. В то же время 78,8% женщин считают, что радикальная операция может оказать в последующие годы негативное влияние на соматическое здоровье и качество жизни.

Выявлена низкая информированность пациенток о методах оперативного лечения доброкачественных заболеваний матки: 64,4% знали только о радикальных методах оперативного вмешательства; 32,0% пациенток имели информацию о других методах, но у половины из них эта информация была неадекватной или неверной. Основными источниками информации о методах операции для пациенток с данной патологией являются родственники и знакомые (64,4%), медицинские работники (67,9%), Интернет (44,8%) и литературные источники (17,2%). Наименее исчерпывающей пациентки назвали информацию, получаемую в лечебных учреждениях, где они наблюдались с данным заболеванием, а наиболее информативным источником — Интернет.

93,2% опрошенных ответили, что если бы они своевременно были информированы о возможности органосохраняющей операции, то выбрали бы именно такой метод лечения ранее.

При выборе метода операции 191 пациентка (76,4%) отдала предпочтение лапароскопическому доступу, остальным 23,6% вариант оперативного доступа был безразличен. 129 женщин (51,6%) хотели бы выбрать минимальный возможный объем операции, из них 19,2% активно настаивали на минимизации объема, в том числе 9 пациенток старше 50 лет хотели бы при возможности выбрать органосохраняющую операцию (консервативную миомэктомию) и сохранить матку. 25,6% опрошенных предпочитали наиболее полный радикальный объем хирургического вмешательства, мотивируя свое решение боязнью злокачественных процессов в будущем и нежеланием повторных операций в перспективе. 22,8% пациенток полностью отдавали решение об объеме операции на усмотрение врача.

Некоторым участницам (35,2%) ранее предлагалось оперативное лечение, от которого они отказывались в течение нескольких лет, так как объем его заключался в удалении матки без детализации нюансов. Причинами отказа от хирургического вмешательства являлись боязнь операции (25,6%), боязнь анестезиологического пособия (14,8%), страх потери органа (48,8%), боязнь отрицательного влияния операции на сексуальную функцию (78,4%), потеря репродуктивной функции (12,8%), страх ускоренного старения после операции (76,4%), отрицательное влияние потери органа на здоровье в общем (63,6%). 90,8% пациенток относились отрицательно к потере матки, соглашаясь на данную операцию как на последний метод лечения заболевания. 78,4% женщин считали, что оперативное лечение может оказать негативное влияние на соматическое здоровье и качество жизни.

Полученные данные анкетирования свидетельствуют о необходимости  поиска и внедрения в практику новых методов оперативного лечения, которые были бы, с одной стороны, эффективными в лечении основного заболевания и в профилактике рецидива или злокачественной трансформации, а с другой — менее травматичными, с минимальным повреждением архитектоники тазового дна и минимальным отрицательным влиянием на сексуальную жизнь женщины.

В 1991 году К. Земмом (Semm, 1991) предложена КИНЭ, при которой выполняется морцелляция цервикального канала с формированием «футляра» шейки матки. Преимущества КИНЭ — ограниченная мобилизация мочевого пузыря, отсутствие травматизации параметриев. Наложение петель Рёдера над крестцово-маточными связками и защищенность мочеточников парацервикальной фасцией минимизируют риск их повреждения. Надвлагалищная ампутация и экстрафасциальная экстирпация матки (ЭЭМ) в репродуктивном периоде с функционирующими яичниками приводит к циклическим изменениям слизистой цервикального канала, что в будущем увеличивает риск заболеваний шейки матки и циклического болевого синдрома. КИНЭ исключает вышеуказанные осложнения, минимизирует травматизацию, топографические изменения, степень нарушения кровотока и иннервации в малом тазе.

К недостаткам КИНЭ можно отнести несколько бóльшую кровопотерю по сравнению с ЭЭМ, увеличение продолжительности операции при миомах с размерами более 9 недель беременности в связи с необходимостью морцелляции тела матки или удалением его через дополнительный кольпотомный разрез. К противопоказаниям для КИНЭ относятся злокачественная трансформация эпителия шейки матки или эндометрия; миомы размером более 16 недель; шеечное расположение узлов, спаечный процесс брюшной полости 3-4-й степени.

В 2014-2017 г. произведены 138 плановых операций КИНЭ по Земму эндоскопическим доступом по следующим показаниям: миома матки до 15 недель беременности — 94 случая (68,1%), рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия — 18 (13,1%), сочетанные показания — 14 (10,1%), внутренний эндометриоз — 12 (8,7%). Возраст пациенток варьировал от 40 до 65 лет (в среднем 52,2 ± 3,1 года). Средняя продолжительность операции составила 74,7  ± 6,2 мин., средний объем кровопотери — 186,7 ± 18,1 мл, средняя длительность стационарного лечения — 6,0 ± 0,4 койко-дня. Случаев злокачественной трансформации эндометрия, миометрия и шейки матки не было. В послеоперационном периоде не зарегистрированы инфекционные и тромботические осложнения.

В 12 случаях отмечена повышенная кровоточивость из «футляра» шейки матки в 1-е сутки после операции, что было в дальнейшем исключено введением гемостатического вагинального тампона на 24 часа. В процессе выполнения операции отмечено подтягивание «футляра» шейки матки при опущении матки и стенок влагалища 1-2-й степени за счет эффекта «скользящих» петель Рёдера в области крестцово-маточных связок.

Сформированный «футляр» шейки маки при КИНЭ сохраняет каркас тазового дна и  купола влагалища за счет интактных крестцово-маточных и кардинальных связок и практически не ухудшает кровоснабжение тазового дна. Все пациентки добровольно и осознанно предпочли данный метод оперативного лечения после адекватного предварительного информирования о возможных вариантах оперативного лечения.

Через 6 и 12 месяцев после операции все пациентки отметили улучшение качества жизни: отсутствие тазовых болей, дизурических расстройств, сохранение сексуальной функции. После классической гистерэктомии полостным доступом через 6 и 12 месяцев в 85,5% случаев присутствуют хронические тазовые боли, у 42,3% пациенток отмечаются дизурические явления различной степени выраженности, у 100% имеются нарушения сексуальной функции.

Заключение

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости более широкого внедрения менее радикальных, органосохраняющих операций при доброкачественных процессах матки, о возможности которых пациентки должны быть информированы на ранних стадиях заболевания. Одним из оптимальных методов оперативного лечения является КИНЭ. Она сочетает в себе преимущества надвлагалищной ампутации и ЭЭМ, нивелируя их недостатки, обеспечивает дополнительный эффект при дислокации половых органов и более высокую степень сохранения половой функции, снижает степень риска послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, улучшает качество жизни.

 

Сведения об авторах

Хардиков Александр Владимирович — д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3.  Е-mail: area313@mail.ru

Лунёва Ирина Семёновна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3. Е-mail: luneva.i@mail.ru

Петров Сергей Вячеславович — к. м. н., врач гинекологического отделения ОБУЗ «Курская городская больница № 6». 305022, г. Курск, ул. Союзная, д. 30.

Охотников Андрей Иванович — к. м. н., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ОБУЗ «Курская городская больница № 6». 305022, г. Курск, ул. Союзная, д. 30.

Щекин Владимир Алексеевич — заведующий отделением гинекологии ОБУЗ «Курская городская больница № 6». 305022, г. Курск, ул. Союзная, д. 30.

Долженкова Александра Андреевна — студентка 4 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3.

 

 

Общество с ограниченной ответственностью «РУСМЕДИКАЛ ИВЕНТ»
+7 (495) 580-09-96;
+7 (964) 766-71-26;
mice@rmevent.ru
© 2002–2018 Все права защищены