Анализ факторов риска рака молочной железы у женщин раннего репродуктивного возраста

Вернуться в содержание номера

 

О.С. Хуцишвили, О.Ю. Иванова, И.С. Лунева, Е.Н. Ангалева

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

 

Цель исследования: изучить факторы риска развития рака молочной железы (РМЖ) у женщин раннего репродуктивного возраста с доброкачественной дисплазией молочных желез (ДДМЖ).

Материалы и методы. Проведен анализ медицинских карт 86 женщин в возрасте от 16 до 35 лет (средний возраст — 27,5 года) с ДДМЖ. Участницы исследования были разделены на три группы: I группа — 42 (48,8%) пациентки с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией (ДФКМ), II группа — 21 (24,4%) женщина с узловой формой мастопатии, III группа (сравнения) — 23 (26,8%) женщины с диффузными кистозными изменениями молочных желез. Всем больным проводили общее клиническое обследование, пальпацию молочных желез и зон регионального метастазирования, лабораторное исследование, УЗИ молочных желез. Рентгеномаммографию (РМГ), а также морфологическое исследование биопсийного материала выполняли в двух первых группах по показаниям.

Результаты. При диффузной форме мастопатии РМЖ имел место практически у каждой пятой пациентки (n = 10; 23,8%), а при узловой форме — примерно у трети (n = 6; 28,6%). В 16 образцах проб выявлено: люминальный тип А — 6 (37,5%), люминальный тип В — 5 (31,3%), тройной негативный (базальноподобный) — 2 (12,5%), люминальный В, Her2/new-положительный — 3 (18,7%).

В возрасте до 35 лет РМЖ несколько чаще встречается у женщин с ДДМЖ узлового характера (28,6%), нежели с ДФКМ (23,8%). Удельный вес РМЖ у женщин с ДДМЖ раннего репродуктивного возраста, по нашим данным, составил 18,6%. Особенностью распространения опухолевого процесса РМЖ явилось преобладание инфильтративного рака над инфильтративным-протоковым (10 (62,5%) против 6(37,5%) соответственно).

Заключение. У женщин I и II групп мы отметили следующие факторы риска развития РМЖ: раннее менархе, короткий период лактации, мультифолликулярные яичники на фоне дисфункции щитовидной железы и нарушений жирового обмена, а также отягощенный семейный анамнез.

Ключевые слова: репродуктивный возраст, диффузная дисплазия молочной железы, рак молочной железы.

 

Доля рака молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день составляет 20,4% в структуре общей онкологической заболеваемости женского населения страны. Темпы роста заболеваемости РМЖ, по данным российской статистики, составляют 4−7% в год, по данным общемировой статистики — 1−2% [1, 2].

Согласно данным литературы, РМЖ имеет место у 23% пациенток в репродуктивном периоде, преимущественно у женщин с узловой формой мастопатии [3, 4]. Молочные железы как часть репродуктивной системы женщины — сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения на протяжении десятков лет [1, 3]. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ), которые диагностируются у 60–80% женщин репродуктивного возраста [5]. Из общего количества пациенток с заболеваниями репродуктивной системы почти две трети обращаются к врачу с жалобами на заболевания молочной железы. У большинства из них уже при первом осмотре и клиническом обследовании выявляют те или иные отклонения от нормы. Наряду с этим в 10–20% случаев при диспансеризации женщин, не предъявляющих жалоб, при инструментальном исследовании обнаруживают патологические изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения [3].

Однако в репродуктивном периоде диагностика РМЖ затруднена в силу многообразия проявлений клинических, рентгенологических и патоморфологических форм злокачественных новообразований молочной железы.

Несмотря на то что ДДМЖ не является облигатным предраком, отмечено, что у данной группы больных, частота возникновения рака в 3–5 раза выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах заболевания риск развития злокачественного новообразования повышается в 25–30 раз [1, 6]. Изучение взаимосвязи фоновых заболеваний и РМЖ является частью решения огромной проблемы по эффективной профилактике и лечению последнего.

Цель исследования: изучить факторы риска развития РМЖ у женщин раннего репродуктивного возраста с ДДМЖ.

Материалы и методы

Проведен анализ медицинских карт 86 женщин в возрасте от 16 до 35 лет (средний возраст — 27,5 года) с ДДМЖ, которые в 2015–2017 гг. находились на диспансерном наблюдении в поликлиническом отделении Областного онкологического центра г. Курска или обращались туда за консультативной помощью.

Участницы исследования были разделены на три группы: I группа — 42 (48,8%) пациентки с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией (ДФКМ), II группа — 21 (24,4%) женщина с узловой формой мастопатии, III группа (сравнения) — 23 (26,8%) женщины с диффузными кистозными изменениями молочных желез. У участниц III группы в течение 2 лет ежегодного наблюдения и УЗИ молочных желез не произошла отрицательная структурная трансформация молочных желез, в связи с чем они были представлены нами как группа сравнения.

Всем больным проводили общее клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза болезни, семейного анамнеза), пальпацию молочных желез и зон регионального метастазирования, лабораторное исследование (определение наличия или отсутствия генов BRCA1 и BRCA2 на основании семейного анамнеза), УЗИ молочных желез. Рентгеномаммографию (РМГ), а также морфологическое исследование биопсийного материала выполняли в двух первых группах по показаниям.

Методика УЗИ молочных желез заключалась в получении последовательных срезов молочной железы в четырех квадрантах на аппарате Aloka-530 (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 5 МГц. Оценивали локализацию патологических процессов, состояние, количество и характер распределения стромы, железистых структур, млечных протоков и жировой ткани. Учитывалась четкость дифференциации тканей молочных желез, наличие нарушений архитектоники молочных желез с отнесением их к группе диффузных или очаговых форм мастопатии.

Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравнивались с симметричными участками в контрлатеральной молочной железе. На втором этапе датчик возвращали в зону атипичного строения тканей. При этом определялись состояние контуров, визуализация передней и задней стенок, наличие дополнительных акустических эффектов.

Согласно стандартам, маммография проводится женщинам 50 лет и старше (раз в два года), а также женщинам 35–40 лет, если в семейном анамнезе зарегистрированы случаи РМЖ или выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2.

При подозрении на злокачественную опухоль исследование проводится в любом возрасте. Маммография выполнялась в двух проекциях: краниокаудальной и косой. Последняя в наибольшем объеме отображает ткань органа и производится под углом 45 градусов для одновременной визуализации подмышечного отростка и лимфатических узлов. Исследование выполнялось с обеих сторон, вне зависимости от локализации подозрительного очага, с целью своевременной диагностики клинически бессимптомно протекающего рака в противоположной молочной железе.

При анализе маммограмм оценивались характеристики опухоли (локализация, размеры, плотность, контуры, наличие микрокальцинации), связь с окружающими тканями, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, ткани железы, наличие мультифокальности или мультицентричности, характеристики региональных лимфатических узлов.

При выявлении опухолевых образований проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия или core-биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала с определением рецепторного статуса.

Обработка цифровых данных и графическое отображение результатов произведены с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Exel.

Результаты

Полученные результаты обследования в трех группах показали, что среди дисгормональных заболеваний молочных желез ДФКМ преобладала над узловой формой мастопатии (48,8% и 24,4% соответственно). В ходе исследования установлено, что ДФКМ встречается у женщин раннего репродуктивного возраста с 16 лет, а после 25-летнего возраста частота ее достигает 55%.

Узловая форма мастопатии диагностирована преимущественно у женщин старше 25–27 лет, и частота этой формы ДДМЖ остается устойчивой до 35 лет в рамках данного исследования.

При осмотре и пальпации молочных желез у пациенток с диффузной и узловой ДДМЖ отличительной особенностью последних являлась болезненность (локальная или диффузная), зависящая от фазы менструального цикла при его регулярном характере. Вместе с тем количество женщин, имевших отделяемое из сосков, оказалось больше в группе с преобладанием узлового компонента — 22% против 15% больных с ДФКМ.

Так как доброкачественные заболевания и РМЖ имеют общие этиологические факторы и патогенетические механизмы, то многие факторы риска развития мастопатии и РМЖ идентичны. Анализ полученных результатов показал, что отягощенную наследственность по онкологическим заболеваниям в каждом третьем случае имели пациентки обеих групп, независимо от формы мастопатии. У их родственниц часто встречались злокачественные новообразования женской половой сферы. У женщин с узловой формой мастопатии каждая пятая родственница I степени родства имела злокачественную опухоль молочных желез.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что у женщин с ДФКМ менархе было раньше на 16 месяцев, чем группе с узловой формой ДДМЖ и группой сравнения, и его возраст составил в среднем 11 ± 1,2 года. Однако длительность менструального цикла широко варьировала — от 31 до 52 дней (в среднем около 36 дней).

Нарушения фертильной функции у женщин исследуемых групп не отмечены. Все пациентки имели в анамнезе беременности, которые у 60% из них закончились родами. Частота ДДМЖ была в 1,5 раза выше у женщин с двумя и более искусственными абортами в анамнезе. У пациенток с узловой формой мастопатии выявлено увеличение количества самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности (до 25%).

Раннее прекращение лактации (в сроки 1–4 мес.) из-за гипогалактии и отказа ребенка от груди было характерно для каждой второй женщины независимо от формы ДДМЖ, а также для женщин группе сравнения. Лишь около 19 (22,1%) из 86 участниц кормили ребенка грудью более 1 года. По данным литературы, длительность лактации 1 год и более реже ассоциируется с патологией молочных желез, чем длительность меньше 6 месяцев [4, 7].

В литературе нет четких рекомендаций по поводу гормональной терапии у больных с ДДМЖ и оценки ее эффективности.

У женщин репродуктивного возраста неизбежно встает вопрос о применении гормональных препаратов для коррекции менструальной и репродуктивной функции, а также с целью контрацепции. Многочисленными рандомизированными исследованиями доказано, что прием гормональных контрацептивов не увеличивает риск развития РМЖ [8]. Однако влияние различных гормональных средств на течение ДДМЖ изучено недостаточно [1, 8].

Мы отметили, что до обращения к специалистам-маммологам каждая третья женщина с ДФКМ применяла гормональную контрацепцию от 6 до 22 месяцев и только 15% больных с узловой формой ДДМЖ эпизодически использовали гормональные контрацептивы. Вероятно, это связано с тем, что они имели регулярный менструальный цикл, что определяло их выбор в пользу барьерных методов контрацепции. Таким образом, невозможно сделать заключение о пользе или вреде гормональных контрацептивов.

Известно, что некоторые соматические заболевания рассматриваются как факторы риска дисгормональных заболеваний и являются патогенетическими этапами развития последних.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у женщин I группы преобладали заболевания ЖКТ (n = 17; 40,5%), хронический бронхит курильщика был у 13 (31,0%), нарушение жирового обмена — у 9 (21,4%). У участниц II группы наблюдались обменно-нейроэндокринные нарушения, которые определенно ассоциировались с беременностью и родами. Среди них особо следует отметить нарушения жирового обмена и гестационный диабет (n = 7; 33,3%) и патологию щитовидной железы (n = 5; 23,8%). Таким образом, у больных с узловой мастопатией выявлено преимущественно гипотиреоидное состояние.

Полученные результаты согласуются с данными литературы о роли дисфункции щитовидной железы в этиопатогенезе ДДМЖ. Именно заболевания щитовидной железы, главным образом гипотиреоз, способствуют развитию или прогрессированию патологических изменений в молочных железах. Сниженная функция щитовидной железы увеличивает риск ДДМЖ более чем в 3,8 раза. Тиреоидные гормоны действуют на молочную железу непосредственно или через влияние на рецепторы других гормонов, в частности пролактина.

Так, повышение секреции тиреотропин-рилизинг-гормона стимулирует выработку не только тиреотропного гормона, но и пролактина. Пролактин способен повышать содержание рецепторов эстрадиола в ткани молочной железы, а также оказывать прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в периферических органах репродуктивной системы, реализующийся путем усиления синтеза эстрогенов в яичниках. Отклонение от физиологической нормы секреции тиреоидных гормонов, являющихся модуляторами действия эстрогенов на клеточном уровне, способствует прогрессированию и формированию гиперпластических процессов. Под их влиянием в молочной железе регулируется уровень рецепторов эпидермального ростового фактора, который стимулирует процессы пролиферации эпителиальных клеток и тормозит их функциональную дифференцировку.

Проведенное исследование показало относительно высокий процент пациенток с заболеваниями половых органов воспалительного характера в I и II группах (19 (45,2%) и 11 (52,4%) соответственно). Эндометриоз и миома матки небольших размеров чаще наблюдались у пациенток с узловой формой мастопатии: 33,3% против 26,2%  в группе ДФКМ и 23,8% против 16,7% соответственно.

При эхографическом исследовании у 4 (4,6%) участниц зафикцированы дуктоэктазии. У пациенток I группы визуализировались фиброзно-кистозные изменения молочной железы, у участниц II группы — эхографические признаки очагового фиброза ткани молочной железы, III группы — диффузные изменения кистозного характера. Диагностическая ценность метода УЗИ при доброкачественной патологии такая же, как и при маммографии. К преимуществам метода можно отнести отсутствие лучевой нагрузки, возможность получить изображение рентгенонегативных образований, исключить поражение над- и подключичных лимфоузлов, обнаружить ретромаммарно расположенные образования. Вместе с тем необходимо отметить слабую разрешающую способность метода в выявлении небольших опухолей в плотных железах с небольшим количеством жировой клетчатки и при дифференциальной диагностике узловых форм мастопатий и рака.

При изучении доброкачественных заболеваний молочных желез показано, что риск развития РМЖ зависит от степени пролиферации и атипии клеток. Отмечено увеличение в 2 раза риска РМЖ у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью по сравнению с пациентками с неотягощенным семейным анамнезом и атипией клеток. Ряд авторов считает, что мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск РМЖ в 2–3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени — в 20–40 раз [2].

В настоящее время пункция с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике РМЖ. С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4–97,3% больных [3, 6]. Всем женщинам с узловой формой мастопатии под контролем УЗИ была произведена пункция, и у 67% из них обнаружили атипичные клетки.

В I группе аспирационная биопсия была позитивна на атипичные клетки у 12 (28,6%) больных, во II группе — у 9 (42,9%). Данным пациенткам была проведена РМГ, в результате которой установлено, что при диффузной форме мастопатии РМЖ имел место практически у каждой пятой пациентки (n = 10; 23,8%), а при узловой форме — примерно у трети (n = 6; 28,6%).

На сегодняшний день РМГ остается «золотым стандартом» лучевой диагностики, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику между диффузными и узловыми заболеваниями. Это быстрый, недорогой, легко воспроизводимый, объективный, оператор-независимый метод [9], который уже много лет позиционируется в российском и зарубежном здравоохранении как скрининговый. Применение РМГ в качестве скринингового метода привело к значимому снижению смертности от РМЖ [1, 10, 11]. Однако, несмотря на очевидные достоинства, РМГ имеет ряд ограничений в определенных клинических ситуациях и у определенной группы пациенток [12, 13]. Общепринятая чувствительность маммографии составляет 77−95%, специфичность — 94−97% [9]. Метод непригоден для беременных и кормящих. При интерпретации результатов лучевых исследований молочной железы нередки случаи, когда данные, полученные при использовании разных методов диагностики, противоречат друг другу, что обусловлено как объективными ограничениями информативности, так и субъективными факторами, в частности различной трактовкой лучевых симптомов. Для обеспечения стандартизованного подхода к интерпретации лучевых исследований Американской коллегией радиологии (American College of Radiology) в сотрудничестве с другими организациями разработана система BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System (система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы). Система BI-RADS предусматривает систематический подход при описании лучевых исследований молочной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия и CORE-биопсия носят инвазивный характер, в их применении для массовой скрининговой диагностики имеется ряд трудностей. Однако только инвазивные методы под контролем эхографии позволяют определить рецепторный статус опухоли и уровень пролиферативной активности опухолевых клеток, что было подтверждено в нашем исследовании.

Иммуногистохимическое исследование позволило оценить биологические особенности опухоли: гистологический тип, степень злокачественности, уровень экспрессии эстрогенов, прогестерона, Her2/new. При этом в 16 образцах проб выявлено: люминальный тип А — 6 (37,5%), люминальный тип В — 5 (31,3%), тройной негативный (базальноподобный) — 2 (12,5%), люминальный В, Her2/new-положительный — 3 (18,7%).

По результатам анализа полученных данных мы дали оценку возрасту пациенток с РМЖ и определили преобладающие морфологические типы опухолей. Первая стадия диагностирована у 10 (62,5%) из 16 больных РМЖ. Их средний возраст составил 28 лет. Вторая (IIA, IIБ) и третья (IIIA) стадии имели место у 5 (31,3%) женщин, их средний возраст — 33 года. IV стадия была у одной (6,2%) пациентки 34 лет.

В возрасте до 35 лет РМЖ несколько чаще встречается у женщин с ДДМЖ узлового характера (28,6%), нежели с ДФКМ (23,8%). Удельный вес РМЖ у женщин с ДДМЖ раннего репродуктивного возраста, по нашим данным, составил 18,6%.

Особенностью распространения опухолевого процесса РМЖ явилось преобладание инфильтративного рака над инфильтративным-протоковым (10 (62,5%) против 6(37,5%) соответственно).

Заключение

У женщин I и II групп мы отметили следующие факторы риска развития рака молочной железы: раннее менархе, короткий период лактации, мультифолликулярные яичники на фоне дисфункции щитовидной железы и нарушений жирового обмена, а также отягощенный семейный анамнез.

 

Литература

1. Гажонова В.Е., Ефремова М.П., Дорохова Е.А. Современные методы неинвазивной лучевой диагностики рака молочной железы. Рус мед. журн. 2016; 5: 321–4.
2. Сухарева Е.А., Козлов С.В., Гайлис А.В. Современные аспекты проблемы лечения дисгормональной гиперплазии молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010; 3: 11–15.
3. Ордиянц И.И. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний. Маммолог. 2005; 1: 12–17.
4. Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Желтоноженко Л.В. Лечение больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез с позиции эндокринологической гинекологии. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009; 1: 71–5.
5. Аблицова Н.В., Пак Д.Д., Франк Г.А. Клиника и лечение мультицентричного рака молочной железы. Рос. онкол. журн. 2015; 6: 46–50.
6. Летягин В.П. Мастопатия. Рус. мед. журн. 2000; 16: 468–72.
7. Керчелаева С.Б., Сметник А.А., Беспалов В.Г. Мастопатия и профилактика рака молочной железы как междисциплинарная проблема. Рус. мед. журн. Мать и дитя. 2016; 15: 1018–25.
8. Коган И.Ю. Мастопатия: новые подходы к диагностике и патогенетической терапии. Акушерство и женские болезни. 2010; 12(1): 66–70.
9. Рожкова Н.И., Бурдина И.И., Дабагов А.Р., Мазо М.Л., Прокопенко С.П., Якобс О.Э. Лучевая диагностика в маммологии. М.; 2014: 22−26, 55, 60–66, 110–115, 150–170.
10. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2012. 256 с.
11. Tabár L., Fagerberg C.J., Gad A., Baldetorp L., Holmberg L.H., Gröntoft O. et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet. 1985; 325(8433): 829–32.
12. Shapiro S., Venet W., Strax P., Venet L., Roeser R. Ten to fourteen-year effect of screening on breast cancermortality. J. Natl. Cancer Inst. 1982; 69(2): 349–55.
13. Huo Z., Giger A.L., Olopade O.I., Wolverton D.E., Weber B.L., Metz C.E. et al. Computerized analysis of digitized mammograms of BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. Radiology. 2002; 225(2): 519–26.

 

Сведения об авторах

Хуцишвили Ольга Славьевна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3. E-mail: slolix@yandex.ru

Иванова Оксана Юрьевна — д. м. н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3. E-mail: ivanovao1@mail.ru

Лунева Ирина Семеновна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3. E-mail: luneva.I@mail.ru

Ангалева Елена Николаевна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПО ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3. E-mail: elenaagynec@gmail.com

 

Для цитирования:

Хуцишвили О.С., Иванова О.Ю., Лунева И.С., Ангалева Е.Н. Анализ факторов риска рака молочной железы у женщин раннего репродуктивного возраста // Женское здоровье и репродукция. 2018. № 10 (29).

 

Вернуться в содержание номера

 

 

Общество с ограниченной ответственностью «РУСМЕДИКАЛ ИВЕНТ»
+7 (495) 580-09-96;
+7 (964) 766-71-26;
mice@rmevent.ru
© 2002–2018 Все права защищены